پایگاه جامع اطلاع رسانی و آموزشی قلب و عروق مد کام وب

نوشته شده توسط دکتر رضایی

سفالوتین Cephalothin Sodium / Cefalotin Sodium /

مصرف در حاملگی : B

* گروه دارایی- درمانی: سفالوسپورین نسل اول- آنتی بیوتیک

اشکال دارویی : For Inj: 1 g

فارماکوکینتیک – دینامکی ، مکانیسم اثر

سفالوتین از طریق مهار سنتز دیوارۀ سلول باکتری و بالا بردن ناپایداری اسموتیک معمولاً آثار باکتریسیدی ایجاد می کند.

این دارو جذب خوراکی خیلی کمی دارد. به دنبال تزریق 5/0 و 1 گرم سفالوتین از راه عضلانی، اوج غلظت پلاسمائی آن پس از نیم ساعت به ترتیب در حدود 10 و 20 میکروگرم در میلی لیتر حاصل می شود. همچنین غلظت پلاسمائی آن 15 دقیقه پس از تزریق 1 گرم از آن به صورت وریدی 30 میکروگرم در میلی لیتر گزارش شده است. آنفوزیون سفالوتین با سرعت 500 میلی گرم در ساعت غلظتی در محدودۀ 20-14میکروگرم درمیلی لیتر ایجاد می کند. سفالوتین به طور گسترده ای در بافت ها و مایعات بدن توزیع می شود در مغز و SF) که غلظت های حاصل از سفالوتین در آنها کم و غیر قابل پیش بینی است این دارو از جفت عبور کرده و به داخل گردش خون جنینی وارد می شود و نیز غلظت های کمی از آن در شیر ترشح می شود. نیمه عمر سفالوتین از 30 تا 50 دقیقه متغیر بوده و ممکن است در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی طولانی تر باشد. میزان اتصال سفالویتن به پروتئین های پلاسما در حدود 70 درصد است.

مصرف بر حسب اندیکاسیون

توجه : این دارو درمان عفونت های حاصل از باکتری های گرم مثبت (ستئومیلیت، اندوکاردیت. اوتیت مدیا ، پتومونی، سیتی سمی، عفونت های پوست و بافت نرم، عفونت های ادراری و به عنوان آنتی بیوتیک های جدیدتر جایگزین شده است.

 اعمال جراحی

بزرگسالان: gr2-1 (base) نیم تا یک ساعت قبل از عمل : gr2-1 حین عمل و به همین میزان، هر 6 ساعت تا 24 ساعت پس ازعمل

کودکان : دقیقاً مثل بزرگسالان منتها با دوز mg/kg 30-20

 پنومونی بدون عارضه ، سلولیت، عفونت های ادراری

بزرگسالان: آنفوزیون mg(base) 500 هر 6 ساعت

کودکان: انفوزیون mg(base) 3/13 هر 6 ساعت

 استئومیلیت

توجه: میزان انفوزیون وریدی این دارو بزرگسالان ( gr(base) 2 mg 500 هره 4 تا 6ساعت و حداکثر gr12 در روز است. در کودکان این میزان به شکل mg(base)/kg 6/26-3/13 هر 4 تا 6 ساعت با mgkg 40-20 هر 6 ساعت قابل تجویز است. محدوده های بالا، مخصوص عفونت های شدیدی است. (Martindale 2005)

موارد منع مصرف و احتیاط

*سفالوسپورین ها

در صورت وجود سابقه قبلی حساسیت به پنی سیلین ها، مشتقات پنی سیلین ، پنی سیلامین یا سفالوسپورین ها، مصرف این داروها ممنوع است. دررصورت داشتن سابقه اختلالات خونریزیدهنده، مصرف این داروها باید فقط در شرایط خاص انجام گیرد زیرا سفالوسپورین ها هیپوپروترومینمی ایجاد کرده و شخص را مستعد خونریزی می کنند.در صورت وجود سابقه بیماری های دستگاه گوارش به ویژه کولیت اولسراتیو، کرون با کولیت ناشی ازآنتی بیوتیک ها، مصرف سفالوسپورین ها باید با احتیاط صورت گیرد زیرا ممکن است سبب بروز کولیت ناشی از آنتی بیوتیک ها، مصرف سفالوسپوزین ها باید با احتیاط صورت گیرد زیرا ممکن است سبب بروز کولیت وسودممبرانوس شوند.در افراد مبتلا به اختلالات تشنجی با احتیاط مصرف شوند زیرا سفالوسپورین ها آستانۀ تشنج را پایین می آورند این افراد به ویژه اگر دچار اختلال عملکرد کلیه هم باشند. نیاز به اصلاح دوز دارند. در صورتی که 3-2 هفته پس از شروع درمان با سفالوسپورین ها، بیمار دچار کم خونی شد، باید کم خونی همولیتیک وابسته به این داروها ار در نظر داشت و مصرف دارو را تا زمانی که اتیولوژی کم خونی بیمار مشخص شود، قطع کرد. در نارسایی کلیه (کلیرانس کراتینین کمتر از m/min/173m2 باید با احتیاط تجویز شوند و در صورتی که حجم ادارار بیمار کاهش یافته باشد، دوزدارو نیز باید کاهش داده شود. در افراد پیر نیز به دلیل که عملکرد کلیه اصلاح دور ضروری است. مصرف سفالوسپورین ها درکودکان باید با احتیاط صورت گیرد. بی خطر بودن مصرف سفازولین، سفاکلر در کودکان زیر یک ماه ، سفوروکسیم و سفوکسی تین در کودکان زیر 3 ماه، سفیکسیم، سفنوزوزکسیم در کودکان زیر 6 ماه، سفرادین خوراکی در کودکان زیر 9 ماه و سفرادین تزریقی در کودکان زیر یک سال ، هنوز ثابت نشده است.

تداخلات مهم

دارویی :

1.   مصرف هم زمان سفالوتین و پروینسید موجب می شود تا سطح خونی سفالوتین بالا رفته ومدت زمان طولانی تری غلظت سرمی آن بالا باشد که علت آن این است که بروینسید مانع از ترشح توبولی سفالوتین از کلیه می ود. 
2.  مصرف هم زمان داروهایی که نفروتوکسیک هستند مانند امینوگلیکوزیدها، کولیستین ((Colistin) ، پلی میکسین بی یا ونکومایسین با سفالوتین موجب می شود. تا اثر نفروتوکسیک سفالوتین افزایش یابد. بنابراین تا جایی که ممکن است سافلوتین را با داروهای قبلی به طور همزمان مصرف نمی کنند. 
3.  مطالعات آزمایشگاهی نشان داده است که اگر سفالوتین با داروهایی مثل پنی سیلین ها با امینوگلیکوزیده مصرف شود ممکن است خاصیت ضد میکروبی آن به صورت اضافه شونده یا سنرژیستیک افزایش یابد. 
4.  هر چند برخی از مطالعات نشان داده بود که مصرف سفالوتین و کلرامفینکل به صورت هم زمان می تواند اثر اضافه شونده یا سینرژیستیک بر علیه برخی از ارگانیسم ها داشته باشد، امّا مطالعات آزمایشگاهی جدید نشانگر شواهدی بوده است که مصرف این دارو هم زمان با هم می تواند اثر آنتاگونیستی برعلیه ارگانیسم های گرم منفی یا گرم مثبت داشته باشد که به ویژه این حالت در صورتی که کلرامفینکل زودتر از سفالوتین به محیط حاوی ارگانیسم اضافه شده باشد، بیشتر دیده شده است. به علاوه حداقل یک مورد گزارش شده است که شیرخواری که مننزیت ناشی از Salmonelia entrcritdis داشته و به او هم زمان سفالوتین و کرامفینکل داده اند این داروها آنتاگونیستی با هم داشته اند. بنابراین توصیه می ود تا از استفادۀ همزمان از سفالوتین و کلرامفینکل خودداری شود به ویژه اگر خاصیت باکتری کشی برای درمان بیماری بسیار با اهمیت باشد.

آزمایشگاهی :

1.  آزمون آنتی گلوبولین (گومبس) مستقیم و غیر مستقیم در 3% از افرادی که سفالوتین مصرف کرده اند مثبت گزارش شده است. این واکنش می تواند با مطالعات هماتولوژیک با عملیات Cross-matching برای انتقال خون تداخل ایجاد کند. همچنین دیده شده است که اگر مادر بارداری سفالوتین مصرف کند ممکن است نوزاد وی آزمایش کومبس مثبت پیدا کند. 
2.  اگر بیماری که به وی سفالوتین داده شده است بخواهد قند ادار خود را معین کند، نباید از محلول های حاوی سولفات مس که شامل Bencdict's reagent و Clinitest است استفاده کند زیرا در این صورت آزمایش قند ادرار وی به صورت کاذب مثبت می شود. امّا اگر از آزمون های گلوکز اکسیداز مانند Clinistix یا Tes-Tape استفاده کند اشکالی ندارد. 
3.  اگر سفالوتین درمقادیر زیاد به بیمار تجویز شود می تواند موجب مثبت کاذب شدن آزمون های مربوط به پروتئین ادراری که از اسید سولفوسالیسیک استفاده می کنند، شود.
4. سفالوتین می تواند با تداخل عمل با واکنشZimmerman color که برای اندازه گیری 17-کتواستروئید به صورت کاذب شود. 
5.  سفالوتین می تواند در صورتی که به میزان زیاد مصرف شود موجب افزایش کاذب غلظت سرمی و ادراری کراتینین که با واکنشjaffc اندازه گیری شده بود.

عوارض جانبی

شایع ترین : از شایع ترین عوامل جانبی ناشی از مصرف سفالوتین، واکنش های حساسیتی است که در 5 درصد از بیمارانی که این دارو ر دریافت می کند گزارش شده است. این واکنش ها شامل کهیر، خارش، راش، تب و لرز، واکنش های شبیه Serum Sickness ائوزینوفیلی، درد مفاصل ، ادم، اریتم، خارش ناحیۀ تناسلی با ناحیۀ مقعدی، انژیوادم، سندرم Stevens-Johnson اریتم مولتی فرم، toxic epidermal nccrolysis ودرماتیت اکسفولیاتیو است. واکنش های حساسیتی غالباً در افرادی رخ می دهد که سابقۀقبلی آلرژی به ویژه آلرژی به پنی سیلین داشته اند. از دیگر عوارض جانبی شایع مصرف سفالوتین، مثبت شدن آزمون آنتی گلوبولین (کومبس) مستقیم و غیر مستقیم در بیشتر از 30% بیمارانی است که این دارو را دریافت می کنند. مکانیسم این واکنش غالباً غیر ایمونولوژیک بوده و یک کمپلکس سفالوتین- گلوبولین سطح گلبول قرمز را می پوشاند. این موضوع باعث می شود تا به صورت غیر اختصاصی با سر کومبس، واکنش نشان دهد. امّا به هر حال نوعی مکانیسم ایمونوژیک با درگیرشدن و اتصال آنتی بادی آنتی سفالوتین به گلبول های قرمزی که با دارو پوشیده شده اند نیزدر بیمارانی که سفالوتین به گلبول های قرمزی که با دارو پوشیده شده اند نیز دربیمارانی که سفالوتین دریافت کرده اند گزارش شده است به ندرت در ا ین بیماران کم خونی همولیتیک نیز دیده شده است. مثبت شدن کومیس به شیوه غیر ایمونولوژیک بیشتر در بیمارانی دیده می شود که مقادیر زیادی سفالوتین دریافت کرده اند گزارش شده است. به ندرت در این بیماران کم خونی همولیتیک نیز دیده شده است. مثبت شدن کومیس به شیوه غیر ایمونولوژیک بیشتر در بیمارانی دیده می شود که مقادیر زیادی سفالوتین دریافت کرده اند یا نارسایی کلیه دارندو یا اینکه دچار هیپوآلبومبنمی شده اند. سفالوسپورین های خوراکی به طور شایعی ایجاد تهوع، استفراغ و اسهال می کنند که غالباً خفیف بوده امّا در بعضی از موارد آنقدر شدید هستند که نیاز به قطع درمان دارند. سفالوسپورین های تزریقی مانند سفالوتین نیزمی توانند این عوارض را ایجاد کنند و به علاوه می تواند علایمی از قبیل دل دردف سوزش معده، گلوسیت و یا سایر علایم گوارشی رانیز به همراه داشته باشند. از دیگر عوارض جانبی ناشی از مصرف سفالوتین ها که به شکل شایعی مشاهده میشود، واکنش موضعی در محل تزریق عضلانی وریدی است درد ، تندیس و برآمدگی ناحیه تزریق که هر از گاهی با آبسۀ استریل همراه است به طور شایعی در صورت مصرف عضلان سفالوتین رخ می دهد. تزریق وریدی نیز می تواند با قلییت با ترومبوفلیت همراه باشد و احتمال بروز فلییت یا ترومبوفلییت ناشی از مصرف سفالوتین بیشتر از سایر داروهای سفالوسپورین است و به ویژه قلییت شدید بیشتر هنگامی رخ می دهد که بیماران سفالوتین را به شکل وریدی و به مقداری بیشتر از 6 گرم در روز برای مدت بیشتر از 3 روز دریافت کنند.

مهم ترین: آنافیلاکسی هر چند شایع نیست امّا از مهم ترین عوارض جانبی مصرف سفالوتین است. از سایر عوارض مهم مصرف سفالوتین، سمیت کلیوی و افزایش موقت و گذرای BUN و کراتینین سرم است (هر چند که این عارضۀ سفالوتین کمتر از سایر سفالوسپورین هاست) . سمیت کلیوی بیشتر در بیمارانی رخ می دهد که بالای 50 سال سن داشته و با سابقۀ ناراحتی و نارسایی کلیوی دارند با اینکه بیمار هم زمان داروی نفروتوکسیک دیگری را هم دریافت می کند. سفالوتین مانند سایر سفالوسپورینها باید با احتیاط در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه مصرف شود و مقدار آن د راین افراد باید کاهش یابد. در ضمن اگر بیمار مشکوک به نارسایی کلیه است. بیشتر تحت نظر باشد و قبل از شروع به درمان با سفالوتین و حین درمان مرتب کارکرد کلیه وی بررسی شود. افزایش گذرای غلظت سرمی ALT و AST و الکالن فسفاتاز هر چند به ندرت رخ می دهدامّا از عوارض مهم مصرف سفالوتین است. افزایش غلظت بیلی روبین با LDH نیز با مصرف سفالوتین دیده شده است. گزارش هایی نیز از اختلال عملکرد کبدی شامل گلستاز ناشی از مصرف سفالوتین موجود است. این عوارض کبدی غالباً خفیف بوده و با قطع مصرف دارو، بهبودی می یابد. از عوارض نادر امّا مهم مصرف سفالوتین کولیت با غشای کاذب وابسته به آنتی بیوتیک است که عامل آن کلستریدیوم تولید کنندۀ سم است و به درمان آنتی بیوتیکی هم مقاوم است. این نوع کولیت حین درمان یا بعد از قطع درمان با سفالوتین رخ می دهد امّا می تواند حتی با شروع اولین دورسفالوتین هم رخ دهد موارد خفیف این نوع کولیت می تواند با قطع دارو، سیر بهبودی را اطی کند. امّا تشخیص و درمان موارد متوسط با شدید این کولیت به وسیله سیگموئیدوسکوپی ومطالعات باکتریولوژیک مناسب بوده و به منظور درمان، بر حسب نیاز از مایع درمانی و جایگزینی الکترولیت ها و پروتئین استفاده می شود. افراد مسن مبتلا، به خصوص مستعد از دست دادن مایعات بدن هستند و باید به شکل شدید تحت درمان قرار گیرند. مواد ضد حرکات دودی روده، مانند تریاک یا دیفنوکسیلات یا آتروپین در صورت مصرف، موجب بدتر شدن وبا طولانی تر شدن این نوع گولیت شده و در صورتی که به کولیت یا غشای کاذب مشکوک باشیم مصرف آنها ممنوع است. در حالتی که کولیت ایجاد شده متوسط با شدید باشد و یا اینکه با قطع مصرف دارو از بین نرود. داروی ضد میکروبی مناسب مانند ونکومایسین خوراکی باید شروع شود. ایزوله کردن این بیماران توصیه می شود و به هر حال باید به دنبال سایر علل ایجاد کولیت هم بود.

سایر عوارض : استفاده از سفالوتین ممکن است موجب بروز نوتروپنی، ترومبوسیتوپنی و لکوینی برگشت پذیر شود که معمولاً خفیف و گذراست. به ندرت ممکن است آنمی با اگرانولوسیتوز نیز دیده شود. از جمله عوارض ناشی از مصرف سفالوتین می توان به آنمی پلاستیک، بان سیتوپنی، آنمی همولوتیک، خونریزی، طولانی شدن زمان PT و PTT یا هیپوپروترومبینمی با یا بدون خونریزی، اشاره کرد. اگرچه درصد دقیق عوارض هیپوپروترومبینمی معلوم نیست امّا معمولاً در افراد مسن ، ناتوان، بیماران مبتلا به کمبود ویتامین k ، بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیه ب افرادی که عمل جراحی رادیکال بر روی دستگاه گوارش آنها انجام گرفته است. دیده می شود. مکانیسم اثر هیپوپروترومبینمی سفالوتین هنوز معلوم نیست امّا ممکن است ناشی از کاهش باکتری های تولید کنندۀ ویتامین k در دستگاه گوارش باشد. همچنین برخی از شواهد به نفع وجود اثر مستقیم بر روی سنتز کبدی پروترومبین است که بر اثر ستفاده از سفالوتین به وجود می آید. برای درمان هیپوپروترومبینمی ناشی از سفالوتین باید به این بیماران ویتامین k داد. مصرف سفالوتین به صورت اینتراتکال به ویژه اگر در مقادیر زیاد صورت پذیرد، می تواند موجب بروز سمیت در دستگاه عصبی مرکزی شده و علایمی از قبیل توهم، نیستاگموس و تشنج ایجاد کند عوارض سمیت سیستم عصبی ناشی از مصرف سفالوتین عبارت ز سرگیجه، سردرد، بی حالی و خستگی است و به ندرت ممکن است واکنش های پارانوئید نوکسیک در بیمارانی که نارسایی کلیه دارند و سفالوتین دریافت می کنند . رخ دهد.

مصرف در بارداری و شیردهی

اگرچه تاکنون گزارشی از عوارض سوء ناشی از مصرف سفالوتین در زن باردار و بر روی جنین وجود ندارد، اما مصرف مطمئن و بی خطر سفالوتین در ایام بارداری هنوز به اثبات نرسیده است و مصرف این دارو در زمان حاملگی تنها زمانی که استفاده از آن آشکارا مودر نیاز باشد بلامانع است .

به علت توزیع سفالوتین در شیر مادر، مصرف آندر ایام شیردهی باید با احتیاط همراه باشد.

مسمومیت ودرمان

مصرف دوز بیش از حد سفالوسپورین به ویژه درمبتلایان به نارسایی کلیه، ممکن است سبب بروز تشنج شود. در صورت بروز تشنج از داروهای ضد تشنج استفاده کنید. درمان شامل انجام اقدامات درمانی علامتی و حمایتی لازم است. تخلیه معده و لاواز نیز باید انجام شود. در موارد شدید می توان بیمار را تحت همودیالیز نیز قرار داد. پادزهر اختصاصی برای این داروها وجود ندارد.

توجهات پزشکی – پرستاری

1) قبل از شروع به درمان با سفالوتین باید از بیمار کشت و آنتی بیوگرام تهیه کرد و بعد از آن تا آماده شدن جواب آزمایش دارو را شروع کرد

 2) قبل از آنکه سفالوتین را برای بیمار آغاز کنیم باید از بیمار شرح حال سابقه آلرژی به سفالوسپورین ها، پنی سیلین هاو یا سایر آلرژن ها به ویژه داروها گرفته شود.

 3) مرتباً محل تزریق وریدی باید از جهت بروز شواهدی به نفع التهاب بررسی شود. زیرا اگر انفوزیون وریدی به مقدر بیشتر از 3 روز داده شود. خطر بروز ترومبوفلیبیت وجود دارد.

 4) هر گونه کاهش حجم ادراری بیمار باید مد نظر باشد. بیمارانی که نارسائی کلیه دارند و یا بامقدار زیاد سفالوتین درمان می شوند ودچار دهیدراسیون می باشند، مستعد واکنش های نفروتوکسیک هستند.

 5) در صورت مصرف طولانی مدت سفالوتین خطر ایجاد عفونت ثانویه وجود دارد که باید به آن توجه شود.

 6) گولیت با غشای کاذب ناشی از مصرف سفالوتین که به علت کلستریدیوم ایجاد می شود. خطرناک بوده و می تواند کشنده باشد و معمولاً ظرف روزهای چهارم تا نهم و یا حتی تا 6 هفته بعد از قطع درمان می تواند رخ دهد. احتمال بروز آن در افرادی که بیماری مزمن دارند، مسن هستند. ناتوانی جسمانی دارند و به ویژه آنهایی که عمل جراحی شکمی انجام داده اند. یا در بخش مراقبت های ویژه بستری هستند. بیشتر است.

7) اگر اسهال رخ دهد باید مراقب تب کردن بیمار بود. اسهال و تب بیمار را باید به پزشک گزارش شود. 8) بیمارانی که به میزان زیاد سفالوتین مصرف می کنند و مصرف آن طولانی مدت شده است باید به صورت دوره ای و منظم مطالعات هماتولوژیک شامل PT و PTT و نیز بررسی از نظر کارکرد کبدی وکلیوی از آنها به عمل آید.

9) اگربیمار دچار تب غیر قابل توجیه شود روزانه دوبار تب او باید چک شود.اگر درجه حرارت بیمار همچنان بالا باقی بماند احتمال تب ناشی از مصرف دارو وجود دارد و باید به پزشک گزارش داده شود.

10) برای تهیه محلول سفالوتین جهت تزریق عضلانی، به ازاء هر یک گرم سفالوتین 4 سی سی آب مقطر اضافه می شود. اگر با انجام این کار، پودر سفالوتین کاملاً حل نشد می توان به میزان بیشتری یعنی حدوداً 2/0 تا 4/0 سی سی آب مقطر بار دیگر اضافه کرد ودر صورت نیاز می توان وبال را به آرامی و به میزان کم گرم کرد.

 11) تزریق سفالوتین ممکن است با درد شدید و تورم همراه باشد. اگر سفالوتین به صورت عضلانی برای بیمار تجویز شده است باید عمیق و در ناحیه باسن و یا قسمت جانبی عضلۀ ران تزریق شود.

 12) برای تهیه محلول سفالوتین جهت تزریق وریدی باید هر یک گرم سفالوتین را با حداقل 10 سی سی آب مقطر رقیق کرد و محلول به دست آمده را دوباره با سرمی که به وسیله کارخانۀ سازنده توصیه شده است بیشتر رقیق کرد.

 13) تزریق وریدی سفالوتین را می توان به صورت مستقیم با سرعت یک گرم در 5-3 دقیق و یا به صورت انفوزیون متناوب انجام داد.

 14) با انتخاب یک سرسوزن کوجک ویک سیاهرگ بزرگ می توان احتمال بروز فلبیت را کاهش داد.

15) محلول هایی که برای تزریق عضلانی با انفوزیون متناوب وریدی آماده شده اند باید ظرف مدت 12 ساعت تزریق شوندودر غیر این صورت باید دور ریخته شوند.

 16) اگر بیمار نیاز به درمان انفوزیون وریدی به مدت طولانی دارد، باید هر 24 ساعت یک بار محلول آماده شدۀ وی تعویض شود و از محلول تازه استفاده شود.

 17) ممکن است محلول آماده شده جهت تزریق، اندکی تغییر رنگ بدهد که این مساله در صورت نگهداری در درجه حرارت اتاق بیشتر اتفاق می افتد امّا این موضوع اهمیتی نداشته و از قدرت محلول فوق نمی کاهد.

 18) نگهداری محلول آمادۀ تزریق در یخچال، تا حدود 96 ساعت قدرت و خاصیت آن را حفظ می کند.

آموزش بیمار- خانواده

1) بیمار باید بعد از بروز علایم و شواهدی به نفع عفونت ثانویه به پزشک گزارش بدهد .

 2) هر گونه تغییر در قوام مدفوع و بروز اسهال بی درنگ به اطلاع پزشک برسد.

 3)به منظور جلوگیری از بروز عفونت ثانویه در دستگاه گوارش، مصرف روزان 120 سی سسی ماست یا دوغ می تواند در برقراری فلور طبیعی روده کمک کننده باشد و از بروز عفونت ثانویه جلوگیری کند.

 4) بی درنگ بعد از شروع علایم حساسیت، مصرف دارو قطع شده و به پزشک گزارش داده شود.

 5) بیمار باید هر گونه علامتی از خونریزی مانند کبودی روی پوست و با خون دماغ شدن را به پزشک اطلاع دهد.

شرایط نگهداری

قبل از تهیه محلول تزریقی دارو می توان رادر دمای اتاق ( 30-15) نگهداری کرد.

نام

پست الکترونیکی

موضوع

وب سایت

 

یادداشت 1000 کارکتر باقیمانده

ضد اسپم حساس به حروف بزرگ و کوچک

 

 ارسال تنظیم مجدد